16 例难治性结核性胸膜炎临床分析

作者：张晓梅

【摘要】：目的：探讨难治性结核性胸膜炎的治疗方法。方法：对我科近三年来收治的16例难治性结核性胸膜炎的临床资料进行回顾性分析。结果：16例难治性结核性胸膜炎病人采取延长抗痨疗程，耐药病人依照痰结核杆菌培养和药敏试验结果确定治疗方案，尽量清除胸腔积液并胸腔内注药，口服糖皮质激素治疗，治疗有效率达87.5%。结论：对难治性结核性胸膜炎病人在加强抗痨治疗同时，对不同病例采取相应治疗措施，取得较满意效果。

• 【关键字】：
• 结核;胸膜炎;难治性

• 【参考文献】：
• [1] 张敦华.实用胸膜疾病学[M] .上海：上海医科大学出版社，1997：156. [2]谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社，2002，316-327.

16 例难治性结核性胸膜炎临床分析

张晓梅*

摘要:目的：探讨难治性结核性胸膜炎的治疗方法。方法：对我科近三年来收治的16例难治性结核性胸膜炎的临床资料进行回顾性分析。结果：16例难治性结核性胸膜炎病人采取延长抗痨疗程，耐药病人依照痰结核杆菌培养和药敏试验结果确定治疗方案，尽量清除胸腔积液并胸腔内注药，口服糖皮质激素治疗，治疗有效率达87.5%。结论：对难治性结核性胸膜炎病人在加强抗痨治疗同时，对不同病例采取相应治疗措施，取得较满意效果。

关键词：结核;胸膜炎;难治性  中图分类号：R521 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2014）06-0021-01

结核病是由结核分支杆菌感染引起的慢性传染病，是由单一致病菌导致死亡最多的疾病，结核性胸膜炎可见于约5% 的结核菌感染者。并且结核性胸膜炎是我国临床常见疾病，严重影响患者正常生活。结核性胸腔积液平均胸水吸收时间为6 周，也有长达12 周者[1]。但有部分病人虽经反复抽液、口服糖皮质激素、规定完成6 月抗痨治疗仍不能控制渗出，成为难治性胸腔积液，治疗十分困难。现将我科近3 年来收治的16 例难治性结核性胸腔积液患者的治疗作了总结，分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：全部为住院病人，共16 例，经临床确诊为结核性胸膜炎。年龄22～71 岁;男12 例，女4 例。16 例均无合并心、肝、肾脏疾病。

1.2 临床表现：发热14 例占87.5%、咳嗽5 例占31.3%、胸痛9例占56.3%、呼吸困难4 例占25%、乏力14 例占87.5%、盗汗5例占31.3%。

1.3 X 线表现：6 例合并肺结核，10 例为单纯结核性胸膜炎;3 例为双侧胸膜炎，13 例为单侧胸膜炎。

1.4 痰涂片抗酸杆菌阳性3 例，阴性13 例。

1.5 积液情况：(1)少量积液：4 例胸液在x 线胸片肋隔角模糊或消失。(2)中量积液：12 例胸液在x 线胸片患侧胸腔下部有上界成弧形、凹面向上、最高点在腋部的大片均匀致密阴影。(3)大量积液：2 例胸液x 线胸片患侧胸腔全部为致密均匀阴影，纵膈向健侧移位。以上均B 超检查证实液体存在。

1.6 初始治疗：抗痨药物治疗：16 例均接受规律抗痨治疗，方案为2HRZS ( E)/4 HR，并且全程在本院治疗。( 2 ) 抽胸液治疗：在化疗同时，对可以抽液的12 例病例，不积极抽胸液3 例，只抽1 次胸水。余有中量及以上积液者，每周抽液2-3 次，常规速度每次抽液量不超过1000 mL，直至胸液难以抽出为止，留取标本化验。4 例少量积液，从未抽胸液，只做诊断性穿刺。( 3 ) 糖皮质激素治疗：4 例从未服用;12 例曾口服强的松，其中4 例剂量不足( 10～20mg/d ) ，3 例疗程不足，减量过早( 3 0 mg/d ，1 周后每周减量5 mg ) ;5 例按常规方法服用(30mg/d，4 周后每周减量5mg，疗程9 周) 。

1.7 初始治疗效果：16 例病人在治疗3 、6 月后进行x 线检查及每月B 超检查，5 例吸收不理想，11 例在治疗初期胸液吸收较好，但在治疗后期再次出现胸液增多。

2 治疗方法及效果

2.1 延长抗痨疗程：合理有效的抗痨治疗，一般6～9 个月疗程，有人认为不宜短程，胸膜炎可能为血播造成，疗程宜一年[2]。6 例合并肺结核及3 例双侧胸膜炎病人抗痨总疗程12 月，其余病例疗程9 月。

2.2 糖皮质激素的应用：目前，结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因其有许多副作用。但当大量胸腔积液，吸收不满意或结核中毒症状严重。无禁忌证时应用糖皮质激素。本研究中4 例从未接受糖皮质激素治疗的少量积液病人，均在治疗1～2月间发现胸液增多，并伴有发热、盗汗、乏力等全身中毒症状。

从发现起服用强的松，用法为：口服强的松片，初次剂量30mg/d ，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液明显减少后，每周减量5 mg ，直至结束，疗程约9 周。并把HRS(E) Z 强化治疗由2 月延长至3 月。12 例接受过糖皮质激素治疗的病人经痰结核杆菌培养和药敏试验，耐两种药物者3 例，耐一种药物者2 例，依照药敏改变治疗方案。

2.3 彻底排除胸腔积液：13 例病人治疗后期B 超均显示有不同程度胸膜增厚，其中10 例能成功抽出胸液，量为160～880mL不等。并行腔内注射异烟肼0.2g、氟美松5mg，如此反复，直至胸液基本消失。为了医疗安全，穿刺前卧位B 超定位。

2.4 效果：经上述处理措施后，14 例病人治疗后胸液完全吸收，2 例于治疗1 年后胸膜增厚包裹，治疗有效率87.5%。病人抗痨疗程结束后出院，随防1 年，14 例病人无复发，1 例胸膜增厚包裹最后接受外科治疗。1 例因非结核死亡。

3 讨论

结核性胸膜炎可见于约5%的结核菌感染者，是由于结核杆菌及其代谢产物进入高度敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。结核菌可以通过结核病灶的直接蔓延、淋巴系统和血行播散到达胸膜。由于进行途径不同及机体过敏性差异，结核性渗出性胸膜炎的严重程度不完全一致。采用有效抗痨治疗基础上积极抽胸液，加用糖皮质激素，多数病人可获得治愈。如治疗过程中抽液不及时、化疗不彻底，可形成慢性胸膜炎、包裹性积液、广泛胸膜肥厚、粘连等，影响肺功能。糖皮质激素应用于结核性胸腔积液病人，尤其是对中毒症状严重、胸腔积液量多的病人，对减少渗出、促进胸液吸收、防止胸膜粘连增厚有明效果，已为多数人所认同。临床多采用口服强的松，总疗程不宜少于2 月。部分病人治疗初期没有服用糖皮质激素，或疗程不足，导致胸液吸收不理想，是难治性原因之一。胸穿抽液可以减轻压迫、排除胸液中细菌及其代谢产物、炎性渗出和致热源，防止纤维蛋白沉积，减少胸膜粘连。胸腔内注药问题：多数急性、渗出性结核性胸膜炎在全身治疗、积极抽液、卧床休息等条件下疗效是满意的，急性炎症阶段无需胸腔内注药;对包裹性积液，胸腔内注入异烟肼具有抗痨作用，氟美松具有抗过敏、抑制变态反应、减少渗出作用。局部用药能达到有效治疗浓度，从而达到有效治疗效果。另外，我国是高耐药国家，耐多药肺结核合并结核性胸膜炎的治愈率仅为敏感病例的50%-60%。对治疗效果不佳且有条件的病人应依个体药敏试验结果确定抗痨方案。本研究对1 6 例难治性结核性胸膜炎病人采取延长抗痨疗程，耐药病人依照确定痰结核杆菌培养和药敏试验治疗方案，尽量清除胸液并胸腔内注药，口服糖皮质激素治疗，取得较满意效果，治疗有效率达87.5%。

参考文献

[1] 张敦华.实用胸膜疾病学[M] .上海：上海医科大学出版社，1997：156.

[2]谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社，2002，316-327.