良性胆管狭窄治疗进展
作者：蒋唯松，龚彪，别里克
【摘要】：胆管瘢痕狭窄治疗棘手且预后极差。因此，对胆管瘢痕狭窄形成机制和防治方法的深入研究具有重要的意义。文章主要就良性胆管狭窄的治疗等做一综述。
- 【关键字】：
- 良性胆管狭窄; 内镜; 支撑引流; 手术
- 【参考文献】：
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2 支撑引流
关于手术是否放置支撑引流目前意见尚未统一。支撑引流管的主要作用: ( 1) 导管留置使胆道充分引流减压，防止吻合口漏胆汁，保证吻合口愈合良好; ( 2) 便于术后动态观察及随访; ( 3) 通过冲洗有利残余结石清除，为诊疗保留通路。Schmidt 等[10]认为支撑引流管作为机械支撑可以防止吻合口的狭窄，至少应放置6 个月以上甚至数年。Lillemoe 等[11] 认为支撑管放置1 ～ 3 个月效果最好。Chaudhary 等[12]主张如果吻合口满意、吻合口足够大，就不必放置支撑引流，支撑引流往往在较困难的吻合情况下放置。支撑管的直径大小选择一般以既不造成对胆管的明显压迫，又不使其胆管壁留有较大空间为好。支撑管过粗，可以压迫胆管壁，造成管壁缺血、溃疡及瘢痕增生，起到相反的作用; 过细，则达不到支撑的作用。支撑管的放置方法，在高位的肝胆管空肠吻合术时有经腹支撑和经肝支撑。经腹支撑是在吻合口的上方或下方，引出一支撑吻合口的胶管，经肝支撑是引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质，再由肝的膈面经腹壁引出。经肝脏或经腹腔可置换支撑管的种类有硅胶管、乳胶管、T 形管、Y 形管、U 形管等，长期留置支撑管的，以硅胶管为宜，可减轻对胆管壁的异物刺激。
3 内镜下介入治疗良性胆管狭窄
随着医疗器械的改进，良性胆管狭窄的内镜和介入治疗是一新的发展趋势，拥有较好的疗效。2005 年Kuzela等[13]报道近20 年胆管狭窄的内镜治疗，70% ～ 80% 的患者疗效较好，长期随访安全，故其认为内镜介入是首选，手术仅用在内镜无法解决以及内镜下治疗失败的患者。Bergman 等[14]回顾了74 例术后胆管狭窄患者的内镜支架治疗效果，其中63 例操作成功，4 例早期发生不完全性胆道梗阻，2例死亡。研究人员比较了内镜下支架放置和手术治疗对术后胆管狭窄的疗效，发现严重并发症和再狭窄的发生率并无明显差异: 内镜治疗的病死率为0，而手术治疗的病死率达8%[15] 。内镜治疗有经口和经皮经肝途径。经皮经肝途径创伤较大，适用于不能采用经口途径内镜治疗或治疗失败者，经皮经肝胆道镜在鉴别良恶性胆管狭窄方面更能体现优势[16] 。内镜下治疗包括气囊扩张或放置支架等。最常用的是塑料支架，应保留多久，至今尚未达成共识。多数研究认为，一般需保留12 个月，至少6 个月，支架外径在10F 以上。此外，为避免支架阻塞和胆管炎的发生，需要定期更换支架。同样，多久需更换支架也未达成共识。多数学者认为，通常3 ～ 6 个月应更换支架。单个支架治疗良性胆管狭窄的术后再狭窄率和手术差异无统计学意义。一些学者通过临床研究发现[17] ，在胆管狭窄处放置多个支架可以大大减少再狭窄率。目前支架堵塞仍然是一个悬而未决的问题。相比于塑料支架，最近发展起来的可膨胀性金属支架的通畅期优于塑料支架，引流的效果也要优于塑料支架。但是，早期的裸金属支架存在一些明显的缺点，如胆管上皮增生、胆石形成、难于取出等。随着带膜金属支架的开发，上述缺点逐渐得到改进，上皮增生和组织生长减少，支架可以取出。但也有人认为以塑料支架多次放置为佳，放置金属支架后胆管再狭窄率为100%，塑料支架狭窄再发生率仅为19%，两者差异有统计学意义[18] 。近年出现的可吸收生物支架可能会在将来扮演重要角色。最近的一个动物实验表明生物支架能够维持6 个月[19] 。
自Teirstein 等[20]用192 Ir 支架治疗血管狭窄取得一定疗效以来，国内外学者对胆管良性狭窄的研究转向了放射性支架。一系列研究表明胆管腔内放射治疗可预防胆管再狭窄，辐射可以抑制胆管平滑肌细胞增殖，促进胆管平滑肌细胞凋亡。目前国内已有研究人员在犬身上证实125 I 支架照射可抑制损伤胆管平滑肌细胞增殖，促进犬胆管增殖平滑肌细胞凋亡，从而对犬胆管损伤后再狭窄有较好的防治作用[21] 。
4 药物治疗良性胆管狭窄
研究人员已逐渐认识到MFB 与瘢痕挛缩关系密切[22] 。MFB 是一种在超微结构上兼有成纤维细胞和平滑肌细胞两者特征的非典型的成纤维细胞，大量存在于胆管瘢痕组织中。其在良性胆管狭窄形成过程中起着重要作用，是引起吻合口瘢痕性挛缩、造成术后胆道狭窄的重要原因。α-SMA 作为成纤维细胞向MFB 分化的标志，实际上也就成为MFB 的重要标志，从而进一步证实了MFB 是良性胆管狭窄形成的重要原因[23 - 24] 。众所周知，干扰素-γ( IFN-γ) 是活化的T 淋巴细胞产生的一种免疫调节因子。临床上广泛应用于抗病毒、抗肿瘤和免疫调节。其用于抗纤维化的机制主要有以下几点: ( 1) 抑制成纤维细胞增殖;( 2) 抑制胶原合成; ( 3) 促进胶原降解; ( 4) 拮抗转化因子β的作用; ( 5) 抑制α-SMA 的表达及MFB 的合成。国内研究人员通过实验证实IFN-γ 可以抑制α-SMA 的表达，抑制胆道挛缩，从而减轻胆总管愈合过程中的胆道狭窄[25] 。另有学者发现，胆管腔外涂抹紫杉醇可抑制外膜成纤维细胞增殖、表型转化，抑制肌成纤维细胞增殖，主要在于紫杉醇具有高度脂溶性特征，且疏水性强，可被快速吸收，局部应用能有效抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡[26] 。此外，还有研究者运用β-氨基丙腈来预防性地抑制新西兰兔的良性胆管狭窄，但β-氨基丙腈可导致血清转氨酶升高，对肝脏有无毒性尚需进一步研究[27] 。最近，郝立校[28]发现局部短时适量应用丝裂霉素C 于大鼠损伤性胆管狭窄模型，可以抑制胆管肌成纤维细胞、成纤维细胞的过度增殖和胶原纤维的交联，对胆管良性狭窄起到一定预防作用，但大剂量应用对组织损伤修复可能有不良影响。以上药物试验均处于初步阶段，能否用于人体，能否对人的良性胆管狭窄有效，有待于我们进一步的研究。